[별지 제6호서식]

□외래 □입원 (□퇴원 □중간) 진료비 계산서·영수증
환자 등록번호		환자성명	진료기간			야간(공휴일)진료
			. . .부터 . . .까지			□야간 □공휴일
진 료 과 목		질병군(DRG)번호	병실	환자구분		영수증 번호(연월-일련번호)
항 목		요양급여(①+②)	비급여③		금액산정내역
필수항목	진 찰 료				진료비총액④ (①+②+③)
	입 원 료
	식 대				환자부담총액⑤ (①+③)
	투약및조제료
	주 사 료				이미납부한금액⑥
	마 취 료
	처치및수술료				수납금액⑦ (⑤-⑥)
	검 사 료
	영상진단 및 방사선치료료				* 요양기관 임의활용공간
	치료재료대
	전액본인부담		―
선택항목	재활및물리치료료
	정신요법료
	CT진단료
	MRI 진단료
	초음파진단료
	보철·교정료
	수 혈 료
	선택진료료
계
본인부담금①			―
보험자부담금②			―
사업자등록번호			상 호
사업장 소재지			성 명		□
년 월 일
※ 이 계산서·영수증은 소득세법상 의료비 공제신청에 사용할 수 있습니다. ※ 이 계산서·영수증에 대한 세부내역을 요구할 수 있습니다. ※ 전액본인부담이란 국민건강보험법시행규칙 별표 5의 규정에 의한 요양급여비용의 본인전액부담항목 비용을 말합니다.
주 : 항목중 선택항목은 요양기관의 특성에 따라 추가 또는 생략이 가능합니다.

150□×200□(보존용지(2종)70ｋ/□)

[별지 제7호서식]

□외래 □입원 (□퇴원 □중간) 진료비 계산서·영수증
환자등록번호
환 자 성 명
진 료 기 간	. . .부터 ∼ . . .까지
야간(공휴일진료)	야간 [ ] 공휴일 [ ]
진 료 과 목
질병군(DRG)번호
병 실
환 자 구 분
영수증번호(연월-일련번호)
항 목	요양급여(①+②)	비급여③	금액산정내역
□필수항목□
진 찰 료	[ ]	[ ]	진료비총액④ (①+②+③)	[ ]
입 원 료	[ ]	[ ]
식 대	[ ]	[ ]	환자부담총액⑤ (①+③)	[ ]
투약및조제료	[ ]	[ ]
주 사 료	[ ]	[ ]	이미납부한금액⑥	[ ]
마 취 료	[ ]	[ ]
처치및수술료	[ ]	[ ]	수납금액⑦ (⑤-⑥)	[ ]
검 사 료	[ ]	[ ]
영상진단 및 방사선치료료	[ ]	[ ]	* 요양기관 임의활용공간 [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]
치료재료대	[ ]	[ ]
전액본인부담	[ ]	[ ]
□선택항목□
재활및물리치료료
	[ ]	[ ]
	[ ]	[ ]
정신요법료
CT진단료
	[ ]	[ ]
	[ ]	[ ]
MRI진단료
	[ ]	[ ]
초음파진단료
보철·교정료
	[ ]	[ ]
	[ ]	[ ]
수 혈 료
선택진료료	[ ]	[ ]
계	[ ]	[ ]
본인부담금①	[ ]	[ ]
보험자부담금②	[ ]	[ ]
사업자등록번호
사업장 소재지
상 호
성 명	(서명)
년 월 일
※ 이 계산서·영수증은 소득세법상 의료비 공제신청에 사용할 수 있습니다. ※ 이 계산서·영수증에 대한 세부내역을 요구할 수 있습니다. ※ 전액본인부담이란 국민건강보험법시행규칙 별표 5의 규정에 의한 요양급여비용의 본인전액부담항목 비용을 말합니다.
주 : 항목중 선택항목은 요양기관의 특성에 따라 추가 또는 생략이 가능합니다.

150□×200□(보존용지(2종)70ｋ/□)

[별지 제8호서식]

□외래 □입원 (□퇴원 □중간) 한방진료비 계산서·영수증
환자 등록번호		환자성명		진료기간		야간(공휴일)진료
				. . .부터 . . .까지		□야간 □공휴일
진 료 과 목		병실	환자구분			영수증 번호(연월-일련번호)
항 목		요양급여(①+②)		비급여③	금액산정내역
필수항목	진 찰 료				진료비총액④ (①+②+③)
	입 원 료
	식 대				환자부담총액⑤ (①+③)
	투약및처방·조제료
	시술 및 처치료				이미납부한금액⑥
	검 사 료
	한방물리요법료
					수납금액⑦ (⑤-⑥)
	전액 본인부담			―
선택항목	선택진료료				* 요양기관 임의활용공간
계
본인부담금①				―
보험자부담금②				―
사업자등록번호				상 호
사업장 소재지				성 명	□
년 월 일
※ 이 계산서·영수증은 소득세법상 의료비공제의 신청에 사용할 수 있습니다. ※ 이 계산서·영수증에 대한 세부내역을 요구할 수 있습니다. ※ 전액본인부담이란 국민건강보험법시행규칙 별표 5의 규정에 의한 요양급여비용의 본인전액부담항목 비용을 말합니다.
주 : 항목중 선택항목은 요양기관의 특성에 따라 추가 또는 생략이 가능합니다.

150□×200□(보존용지(2종)70ｋ/□)

[별지 제9호서식]

□외래 □입원 (□퇴원 □중간) 한방진료비 계산서·영수증
환자등록번호
환 자 성 명
진 료 기 간	. . .부터 ∼ . . .까지
야간(공휴일진료)	야간 [ ] 공휴일 [ ]
진 료 과 목
병 실
환 자 구 분
영수증번호(연월-일련번호)
항 목	요양급여(①+②)	비급여③	금액산정내역
□필수항목□
진 찰 료	[ ]	[ ]	진료비총액④ (①+②+③)	[ ]
입 원 료	[ ]	[ ]
식 대	[ ]	[ ]	환자부담총액⑤ (①+③)	[ ]
투약및처방·조제료	[ ]	[ ]
시술 및 처치료	[ ]	[ ]	이미납부한금액⑥	[ ]
검 사 료	[ ]	[ ]
한방물리요법료	[ ]	[ ]	수납금액⑦ (⑤-⑥)	[ ]
전액 본인부담	[ ]	[ ]
□선택항목□			* 요양기관 임의활용공간 [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]
선택진료료
	[ ]	[ ]
계	[ ]	[ ]
본인부담금①	[ ]	[ ]
보험자부담금②	[ ]	[ ]
사업자등록번호
사업장 소재지
상 호
성 명	(서명)
년 월 일
※ 이 계산서·영수증은 소득세법상 의료비 공제신청에 사용할 수 있습니다. ※ 이 계산서·영수증에 대한 세부내역을 요구할 수 있습니다. ※ 전액본인부담이란 국민건강보험법시행규칙 별표 5의 규정에 의한 요양급여비용의 본인전액부담항목 비용을 말합니다.
주 : 항목중 선택항목은 요양기관의 특성에 따라 추가 또는 생략이 가능합니다.

150□×200□(보존용지(2종)70ｋ/□)

[별지 제10호서식]

약제비 계산서·영수증
영수증 번호(연월-일련번호)
환자성명	조제일자		투약일수	야간(공휴일) 조제
				□야간 □공휴일
항 목			금 액
약제비 총액( ①+②+③)
본 인 부 담 금 ①
보 험 자 부 담 금 ②
비급여 및 전액본인부담 ③
총수납금액 (①／③)
사업자등록번호			상 호
사업장 소재지			성 명		□
년 월 일
※ 이 계산서·영수증은 소득세법상 의료비 공제신청에 사용할 수 있습니다. ※ 이 계산서·영수증에 대한 세부내역을 요구할 수 있습니다. ※ 전액본인부담이란 국민건강보험법시행규칙 별표 5의 규정에 의한 요양급여 비용의 본인전액부담항목 비용을 말합니다.

100□×150□(보존용지(2종)70ｋ/□)

[별지 제11호서식]

약제비 계산서·영수증
영수증 번호(연월-일련번호)
환자성명
조제일자
투약일수
야간(공휴일)조제	야간 [ ] 공휴일 [ ]
항 목	금 액
약제비총액( ①+②+③)	[ ]
본인 부담금 ①	[ ]
보험자부담금 ②	[ ]
비급여 및 전액본인부담 ③	[ ]
총수납금액 (①／③)	[ ]
사업자등록번호
사업장 소재지
상 호
성 명	(서명)
년 월 일
※ 이 계산서·영수증은 소득세법상 의료비 공제신청에 사용할 수 있습니다. ※ 이 계산서·영수증에 대한 세부내역을 요구할 수 있습니다. ※ 전액본인부담이란 국민건강보험법시행규칙 별표 5의 규정에 의한 요양급여비용의 본인전액부담항목 비용을 말합니다.

100□×150□(보존용지(2종)70ｋ/□)

[별지 제12호서식]

간이 외래 진료비 계산서·영수증
환 자 성 명		진 료 일 자		야간(공휴일) 진료
				□야간 □공휴일
항 목			금 액
본 인 부 담 금 ①
비급여 ②
보험자 부담 금 ③
총수납금액 (①／②)
사업자등록번호			상 호
사 업 장 소 재 지			성 명		□
년 월 일
※ 이 계산서·영수증은 소득세법상 의료비 공제신청에 사용할 수 있습니다. ※ 이 계산서·영수증에 대한 세부내역을 요구할 수 있습니다.
주 : 이 계산서·영수증은 요양기관중 종합병원·병원·치과병원·한방병원 및 요양병원을 제외한 요양기관이 외래진료를 한 경우에 한하여 수기용으로 사용하는 간이계산서입니다.

100□×130□(보존용지(2종)70ｋ/□)

[별지 제12호의2서식]

진료비(약제비) 납입 확인서
환자성명			주민등록번호
진료·조제일자 (진료기간)	구분 (입원,외래)	진료비(약제비) 내 역			소득공제 대상액
		총 액	보험자 부담액	환자 부담액
계
사업자등록번호			상 호
사업장 소재지			성 명	□
년 월 일
※ 이 납입확인서는 소득세법상 의료비 공제신청에 사용할 수 있습니다.
주 : 소득세법시행령 제110조제2항에 따라 환자부담액중 미용·성형수술을 위한 비용 및 건강증진을 위한 의약품 구입비용은 소득공제 대상액에 포함되지 않습니다.

210□×297□(보존용지(2종)70ｋ/□)